Рынок ДМС в России: от ожиданий к реалиям

Автор: С. Плетнева

С. Плетнева

(по материалам «круглого стола», посвященного результатам исследования столичного рынка ДМС, проведенного собственным маркетинговым агентством журнала)

Сегодня рынок страхования в России динамично развивается. И немалая роль в этом принадлежит добровольному медицинскому страхованию (ДМС). Рынок которого ежегодно растет в среднем на 20-25 процентов. Связано это в первую очередь с увеличением количества желающих получить полис ДМС. Однако на сегодняшний день при осуществлении добровольного медицинского страхования возникает множество проблем, которые не позволяют в должной мере развиваться данному сектору страхования.

Наша справка: Добровольное медицинское страхование (ДМС) — это предоставление гражданам гарантий получения медицинской помощи. Виды медицинских услуг, их размеры зависят от величины стоимости полиса — например, только стоматология, или же полный спектр врачебной помощи.

Основная выгода ДМС за счет рисковой составляющей

На практике приобретение полиса ДМС означает, что застрахованный может получать медицинское обслуживание в оговоренных размерах в тех медицинских учреждениях (клиниках, центрах), которые участвуют в страховой программе данной страховой компании.

Основная выгода ДМС за счет рисковой составляющей, позволяющей избежать непредвиденных расходов на дорогостоящие процедуры. То есть отнюдь недешевый полис поможет сэкономить, ведь стоимость услуг, которые могут быть по нему оказаны, часто намного больше его цены.

Покупая полис ДМС, клиент чаще всего получает следующий стандартный набор: амбулаторно-поликлиническое обслуживание, которое может включать стоматологию, «скорую медицинскую помощь» и стационар, а также программу семейного или личного врача.

Согласно исследованию, проведенному УП, у большинства страховщиков программы в целом идентичны. Разница в цене полиса достигается за счет набора опций, включенных в него, и уровня лечебно-профилактического учреждения. Что касается клиента, то он может выбрать как полный пакет услуг, так и отдельные опции в зависимости от своих потребностей.

Несколько «подводных камней» рынка ДМС:
— противостояние медиков и страховщиков (одни считают, что эксперты страховых компаний недооценивают их услуги, другие уверены в завышении цен);
— недостаточность законодательно-нормативной базы, регламентирующей медицинское страхование;
— анализ значительного документооборота на предмет обоснованности диагнозов и лечения и др.

Из чего складывается стоимость ДМС?
Большую часть в пакете услуг, которые клиент может получить по полису ДМС, как правило, занимают амбулаторные услуги. Стоимость такого полиса начинается от 8 тысяч рублей. Зачастую к амбулаторным прибавляют услуги экстренного стационара, что обходится еще в 1,5-3 тысячи рублей. Плановый стационар и стоматология обходятся в 3 тысячи и 8 тысяч рублей соответственно.

Цена конкретного полиса напрямую зависит от расценок медицинских организаций, на основании которых производится расчет стоимости страховки.

В любом случае, представители страховых компаний уверены, что стоимость ДМС зависит от очень многих факторов. Помимо себестоимости учитываются конкретные пожелания страхователя, количество застрахованных по конкретному договору, род деятельности компании, пол и возрастной состав работающих сотрудников и родственников, которые принимаются на страхование, какие-то предпочтения по лечебным учреждениям, уровень этих лечебных учреждений и программ. Также учитывается страховая история, потому что практически все компании сейчас уже застрахованы, и они либо страхуются в одной компании, либо переходят из компании в компанию, условия договора страхования. Оговариваются условия прекращения дополнительного прикрепления за месяц, за день до окончания договора. Учитывая все эти факторы, стоимость полиса формируется под конкретного страхователя с учетом пожеланий и размера имеющегося бюджета.

Во многом ДМС это трудозатратный и убыточный вид страхования

Цена ДМС определяется с одной стороны социальным бюджетом, которым располагают клиенты страховых компаний. Причем многие страховщики готовят предложения, исходя из запросов по уровню бюджета. Учитывая, что страховщиков интересует как будет осуществляется рост этого бюджета на протяжении нескольких лет сотрудничества — это часть вопросов долгосрочных договоров страхования. Но во многом, по признанию участников встречи, ДМС это трудозатратный и убыточный вид страхования.

В портфеле страховщика в основном находятся договоры с юридическими лицами

На сегодняшний день в портфеле страховщика в основном находятся договоры с юридическими лицами. Связано это в первую очередь с тем, что полис ДМС на крупных предприятиях уже давно стал неотъемлемой частью социального пакета сотрудников и используется работодателями как один из методов дополнительной мотивации. Эксперты страхового рынка отмечают, что продавать ДМС по сравнению с другими видами коллективного страхования легко, поскольку это первый продукт, с которого работодатели начинают формировать социальный пакет.

По статистике, сегодня почти 90% всех взносов по ДМС уплачивается работодателями по корпоративным договорам страхования, то есть основным клиентом страховщика по ДМС пока являются юридические лица.

Корпоративные клиенты, являющиеся потребителями услуг ДМС — как правило, средние и крупные компании, принадлежащие к самым различным отраслям бизнеса. При этом доля Москвы и Санкт-Петербурга в общероссийском рынке ДМС значительно превышает показатели регионов.

Причины неразвитости рынка страхования ДМС в регионах — низкая страховая культура и сравнительно плохое финансовое состояние страховщиков. Практически во всех регионах работают филиалы федеральных страховщиков, есть также местные сильные игроки. Поэтому вряд ли стоит утверждать, что одной из причин неразвитости рынка ДМС в регионах является плохое финансовое состояние страховщиков.. Другие причины проблем в регионах — неразвитая инфраструктура оказания медицинских услуг, медленное развитие лечебных учреждений, слабая адаптация врачей к более качественной работе в рамках ДМС, а также низкий платежеспособный спрос.

Полисы ДМС имеют лишь около 8-10% россиян. Самостоятельно покупает страховку один из десяти, остальным ДМС оплачивают работодатели.

ДМС физических лиц развито не так сильно, прежде всего, из-за высокой стоимости услуги для населения. Дело в том, что с организациями страховщики работают совсем по другим тарифам, поскольку за счет большого количества застрахованных убыточность корпоративных договоров значительно ниже, чем индивидуальных.

Качество медицинских услуг

Несмотря на то, что в столичном регионе очень много лечебных учреждений, но популярностью пользуется лишь небольшая группа. И во многом они уже близки к своему насыщению и не могут обеспечить в полном объеме качество медицинской помощи с точки зрения сервиса.

По мнению компании «Росно», значительное внимание уделяющей вопросам качества услуг, в клиниках и медицинских центрах работают профессиональные доктора, способные решать медицинские вопросы, а вот количество жалоб на сервис, несмотря на все наши мероприятия в относительном выражении не уменьшается. Это говорит о том, что лечебные учреждения не готовы решать эти вопросы самостоятельно.

Участники встречи также отметили, что по сравнению с европейскими странами, серьезной остается проблема и недостаточного уровня оплаты труда врачей и среднего медицинского персонала. Конечно, очень сложно оценить качество работы врача. И страховые компании сегодня несут колоссальную нагрузку, для них это новое дело.

Совет HR-рам от Росно
ДМС — это всегда диалог. И для того, чтобы обеспечить качественный социальный пакет за разумные деньги, следует объединять усилия в реализации совместных программ страхования.

Страховая компания заключает договорные отношения с лечебным учреждением и со страхователем. Если в договоре не корректно прописана какая-то услуга, вызывающая нарекания в процессе обслуживания, страховая компания оплатит эту услугу, а потом скорректирует совместно лечебным учреждением правильность ее написания в программе.

Страховыми компаниями не оплачиваются счета, если они были включены в договор страхования самостоятельно без согласования со страховой компанией неверно сформулировано. Счета в Договор не включаются! Так, к примеру, если клиент обратится в лечебное учреждение, с которым у страховой компании есть договорные отношения, но данное лечебное учреждение не включено в его страховую программу, то в данном случае счет оплачен не будет. Как правило, лечебные учреждения согласовывают со страховой компанией необходимость оказания данной услуги застрахованному человеку.

Во всех страховых компаниях прописываются нестраховые услуги. К примеру, если это алкогольное опьянение, в этом случае визит к доктору не оплачивается.

Сомнительный бренд

По мнению участников круглого стола, сегодня на рынке представлены лечебные учреждения, считающиеся центрами высокого уровня, в том числе ценового, но отнюдь не соответствующие своей раскрутке, имеющие весьма сомнительный бренд. Поэтому в вопросе контроля качества оказания медицинских услуг следует обращаться к страховщику, тем более что большинство страховщиков имеют в своем штате службы контроля качества, призванные не столько обеспечивать эту помощь, потому что обеспечивать эту помощь должен сам договор, заключенный с лечебным учреждением, сколько рассматривать случаи обращения с такими жалобами, и давать официальный отчет страхователю о том, оправдана ли эта жалоба и какие меры предприняты страховщиком. А штраф, уплаченный застрахованному, может компенсировать те потери, которые понесет имидж страховщика в глазах страхователя, если он не получит компетентного ответа от медиков.

«Приписки» не могут не влиять на стоимость ДМС

По признанию представителя одной крупной страховой компании, в его практике был прецедент, когда с клиники сняли до 30% от выставленных счетов. Тем самым страховая компания доказала приписки по стоматологии на 2 миллиона. И руководство клиники согласилось с таким решением. К сожалению, по мнению экспертов рынка, подобная практика есть во всех лечебных учреждениях — просто одни это делают в большей степени, другие в меньшей. Когда занимаются приписками, это, конечно, не может не влиять на тариф ДМС.

Совет HR — рам от...

Важно оценить не только стомость полиса, но и сопровождение договора. Очень важен тот сервис, который будут получать застрахованные в дальнейшем, и, конечно, степень надежности компании.

По признанию участников круглого стола, бороться с приписками в лечебных учреждениях можно только с помощью грамотной экспертизы — и на сегодняшний день это единственный способ. Если страховщик оплачивает абсолютно все услуги медицинского учреждения — то ему приходится только посочувствовать, отметить неудачную постановку медицинской экспертизы.В договоре прописана четкая формулировка страхового события, и появление застрахованного в лечебном учреждении, должно четко соответствовать этой формулировке. Не стоит забывать, что профилактические услуги являются исключением страховой программы. И если нет конкретного заболевания, послужившего причиной обращения, врачи имеют право эти услуги снять.

Не учитывая эти факторы, есть риск получить поистине всеобъемлющую страховую программу. Ведь страховщик имеет возможность предложить практически любые услуги. Не нужно только забывать, что у каждой услуги есть своя цена. Поэтому цена программы — это вещь комплексная, и любой из вопросов, влияющий на нее необходимо решать в формате прямого диалога.

Совет HR-рам от компании
Согаз
Учитывая, что стоимость страховки определяется стоимостью медицинских услуг лечебного учреждения плюс дополнительными технологиями страховщика, позволяющими снижать эти расходы, — всегда обсуждайте со страховой компанией возможности снижения операционных расходов и уменьшения стоимости страховых издержек.

Защита прав застрахованных по ДМС
Случай первый.

Страховка есть, операцию проплатили, а персонал клиники вымогает деньги…
В случае нарушения прав страхователя человек должен обратиться в свою страховую компанию — компании имеют круглосуточные call-центры и службы поддержки. Все лечебные учреждения, работающие на рынке ДМС, получают прямую выгоду от данного вида услуга, поэтому руководство клиники заинтересовано в том, чтобы деньги шли не в карман врачу, а в общий фонд
медучреждения.

Случай второй.
Готовят к операции, подходит хирург и пациент замечает, что он не совсем трезв...
Во многом такие случаи характерны для тех, кто застрахован по программе ОМС и попадающих в медицинское учреждение по вызову скорой помощи. И это безвыходная ситуация. Страховая компания, выдающая полис ОМС не стремится к защите прав застрахованного, в отличие от программы ДМС. По признанию участников круглого стола, если такие случаи и встречаются, то в
их практике крайне редко. Тем более что в решении этих вопросов заинтересованы как страховые компании, так и руководство медицинских учреждений. Но в любом случае, уверены они, для медицинского учреждения это недопустимо.

По мнению представителя кадрового агентства «Выбор», как пользователя данной услуги, важно несколько компаний застраховались, а кто представляет эту услугу.

Совет HR-рам от компании
Росгосстрах

Не стоит идти по пути страховок, сложившихся программ, много лет существующих на рынке, так как большая часть лечебных учреждений уже перегружена. Обратите внимание на новые медицинские центры, предлагающие страховщикам очень интересные идеи сотрудничества, по вполне приемлемым ценам. Страхователю следует понять, какой перечень услуг он хочет видеть, в какой форме, т.е. различать, чем отличаются услуги амбулаторно-поликлинического профиля от услуг стационара. Что может дать возможность плановой госпитализации или только экстренной госпитализации, и как это скажется на расходах страхователя. В любом случае, важно четко понимать основную цель и то, что второстепенно — полнота программы и ее насыщенность, или снижение операционных расходов

Случай третий.
Одна из клиник стоматологической сети пользовалась большим спросом среди сотрудников — она близко располагалась от офиса. К тому же там, действительно, были хорошие врачи, на которых сама страховая компания и ориентировала. Но в какой-то момент в клинике отказались работать со страховыми компаниями. Мы теперь работаем только за нал, — объявили они.

Комментируя эту ситуацию, участники встречи отметили, что речь идет о частном случае. И вряд ли это следует относить к какой-то сложившейся негативной практике. Поэтому так важно придавать огласке имеющиеся случаи и, возможно, преследовать в судебном порядке.

Будущее за ориентацией на рынок
По результатам исследования рынка ДМС в целом работодатели положительно оценили качество услуг российских компаний, поставив оценки от 7 до 10 по десятибалльной шкале.Такие оценки респонденты поставили 92 % компаний.

Условно-положительные оценки — 5 и 6, что соответствует оценке «удовлетворительно» по 5-бальной шкале, составили 6,5%, и неудовлетворительно — 1,2%.
Среди страховых компаний, которые заслужили отличные оценки 8 и 10: Ингосстрах — 60%, Прогрессгарант — 50%, Ренессанс и Ресо-гарантия — по 46%, и Росно — 39, 2%.

Твердую «четверку» — оценки 7 и 8, получили МАКС, Спасские ворота, Росгосстрах, Согаз и Россия — от 50 до 85%.
Вывод: страховые компании, получившие самые высокие оценки, по классификации страховых компаний, которые дает РА «Эксперт», относятся к маркетингово-ориентированным рыночным компаниям.

Первая группа из них — страховые компании, являющиеся дочерними структурами финансово-промышленных холдингов — группа Согаз, Жасо, СГ Капитал, Сургутнефтегаз, Энергогарант, и т.д. Основная задача для них — организация медицинского обслуживания материнской структуры и афилированных компаний.

Вторая группа — компании, работающие по программе ОМС, и через специальные дочерние компании в т.ч. и по ДМС. Это Макс, Росно, Спасские ворота.

Третья группа страховых компаний ориентирована на рыночную клиентуру, и использует маркетинговые программы для подключения клиентов по ДМС исключительно. Это Ингосстрах, Гарантия, Росгосстрах, Уралсиб, Ренессанс, Россия, Альфа-страхования. Эти компании, которые по результатам исследования заслужили самые высокие оценки работодателей, относятся к
третьему рыночному типу.

Таким образом, как показывает это исследование, будущее за ориентацией на рынок, за маркетинговыми программами.

По прогнозам экспертов, в 2008 году рынок добровольного медицинского страхования может увеличиться до 45 % по сравнению с предыдущим периодом. Но для обеспечения этого роста необходимо исключить противоречия, существующие в действующем законодательстве. А составление рейтинга лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе ДМС по качеству предоставляемых медицинских услуг, а также принятие единых, действующих на территории всей России медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи позволило бы страховщикам и медицинским учреждениям прийти к взаимопониманию.