В условиях новой реальности, при отсутствии каких-либо официальных данных об эффективности существующих сегодня медицинских учреждений, особого осмысления требует междисциплинарная и межведомственная проблема принудительного лечения граждан, вставших на путь наркомании и алкоголизма.
По данным Государственного антинаркотического комитета, в 2016 году стране официально было зарегистрировано 496 тыс. потребителей наркотиков. Из всех физических лиц, в отношении которых составлены протоколы об административных правонарушениях, 82,1 % составляют лица, совершившие правонарушения, связанные с потреблением наркотиков или в состоянии наркотического опьянения. Согласно официальным данным ООН, за последние 10 лет количество наркозависимых в России возросло в 10 раз, участились случаи детской и подростковой наркомании (каждый пятый наркопотребитель приобщается к наркотикам в возрасте до 15 лет).
Что касается алкоголизма, то цифры также не вселяют оптимизма. Несмотря на официальную статистику в сторону уменьшения количества алкозависимых в стране, есть факты, которые заставляют сомневаться в её действительности (например, данные Росстата по преступлениям, совершённым в состоянии алкогольного опьянения: в 2006 г. зарегистрировано 302,3 тыс. подобных нарушений, в 2016 г. — 440,2 тыс.). В 2017 году количество подростков-алкоголиков на 100 тыс. составило 20,8 % (при этом есть мнение, что статистические данные сильно занижены). Более 20 % школьников принимают алкоголь каждый день, а к 17-ти летнему возрасту около 90 % подростков знакомы со спиртными напитками, более 40 % детей старшего и среднего школьного возраста пьют спиртное ежемесячно.
Приведённое в совокупности свидетельствует о существующей проблеме и ежедневно растущей необходимости её реального разрешения. В свою очередь, отражённые в данной статье правовые механизмы денаркотизации и деалкоголизации общества, предложенные законодателем, а также сведения об их эффективности «в жизни» свидетельствуют в совокупности о потребности в доработке таких механизмов.
По состоянию на сегодняшний день норм, регламентирующих принудительную госпитализацию алкоголиков и наркоманов «с улицы», не совершивших пока ещё какого-либо преступления (правонарушения), действующее законодательство не предусматривает. При этом нормативно порядок принудительного лечения лиц больных именно алкоголизмом и наркоманией разрешён по-разному, а точнее ― в части алкоголизма такой порядок фактически отсутствует.
По общему правилу для принудительной госпитализации лиц в России следует руководствоваться ФЗ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», в соответствии с которым принудительные меры медицинского характера, закреплённые в ст. 11 и 13 указанного закона, относятся к компетенции главы 15 Уголовного кодекса РФ и норм Уголовно-исполнительного кодекса РФ, то есть связаны исключительно с фактом осуждения человека.
В порядке ст. 97 УК РФ принудительные меры медицинского характера назначаются в случае, когда психическое расстройство лица связано с опасностью для него или других лиц либо возможностью причинения им иного существенного вреда. Лица, больные наркоманией и алкоголизмом, к таким лицам автоматически не относятся и подлежат недобровольной госпитализации только при наличии тяжёлого психического расстройства, а не в связи с их нуждаемостью в лечении как таковом (Определение Верховного Суда РФ № 46-КГ15-17).
То есть для определения на принудительное лечение лица, больного алкоголизмом, ориентироваться следует на описанный выше закон о психиатрической помощи, учитывая тот факт, что доказыванию будет подлежать психическое расстройство лица, вызванное той самой алкогольной зависимостью.
В свою очередь, с наркоманией, как бы двусмысленно это ни звучало, в стране дела обстоят немного лучше, чем с алкоголизмом.
Во-первых, в стране действует ФЗ от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», положения которого предоставляют судам право возлагать обязанность по прохождению лечения от наркомании в отношении следующих лиц (п. 3 ст. 54):
-
больных наркоманией, находящихся под диспансерным наблюдением и продолжающих потреблять наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо уклоняющиеся от лечения (для того чтобы лицо было в официальном порядке признано в РФ больным наркоманией, в отношении него должно быть проведено медицинское освидетельствование и поставлен диагноз «наркомания»);
-
привлечённых к административной ответственности и нуждающихся в лечении от наркомании;
-
осуждённых за совершение преступлений к наказанию в виде штрафа, лишения права занимать определённые должности или заниматься определённой деятельностью, обязательных работ, исправительных работ или ограничения свободы и нуждающихся в лечении от наркомании (ст. 72.1. УК РФ).
Во-вторых, с 25.05.2014 в статью 4.1 Кодекса об административных правонарушениях РФ (КоАП РФ) введена часть 2.1, которая устанавливает право суда вменить лицу, признанному больным наркоманией либо потребляющему наркотические средства, пройти диагностику, профилактические мероприятия, лечение от наркомании и (или) медицинскую и (или) социальную реабилитацию. Уклонение от исполнения возложенной судом обязанности влечёт наложение административного штрафа в размере от 4000 до 5000 руб. или административный арест на срок до 30 суток (ст. 6.9.1 КоАП РФ).
В-третьих, данное законодательное решение получило механизм реализации, утверждённый 28 мая 2014 г. Постановлением Правительства РФ № 484, в порядке которого утверждены правила контроля за исполнением лицом возложенной на него судом при назначении административного наказания обязанности.
Из приведённого усматривается, что во всех случаях назначение принудительного лечения соответствующим лицам является правом судов, а не их обязанностью. Как следствие, судьи, рассматривая дела об административных правонарушениях, связанных с потреблением наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача, не всегда выносят решения с возложением указанных дополнительных обязанностей.
К примеру, в 2014 году (после введения в КоАП указанной нормы) судьями Ямало-Ненецкого автономного округа постановлено 174 судебных акта по делам об административных правонарушениях, предусмотренных ст. 6.9 и 20.20 КоАП РФ, из них всего 57 ― с возложением дополнительных обязанностей; в 2015 году по данной категории дел вынесено 316 постановлений, из них 236 ― с возложением дополнительных обязанностей. При этом законодатель также не урегулировал вопрос, по каким критериям судебная система определяет целесообразность назначения либо не назначения мер принудительного лечения.
То есть, несмотря на то что на законодательном уровне в России предусмотрен механизм определения лиц, больных наркоманией на принудительное лечение, для его успешной реализации и, как следствие, эффективности на практике требуется дополнительное нормативное регулирование как минимум в части предоставления судам соответствующих разъяснений порядка применения существующих нормативных актов.
В противном случае вопрос лечения (либо не лечения) граждан от их зависимостей остаётся на усмотрение конкретных судов, принимающих такие решения сугубо по собственному мнению и мотивам, без требования к их отражению в судебном акте, что явно не свидетельствует в пользу соблюдения прав и интересов осуждаемых.
Однако, даже при наличии чёткой правовой регламентации порядка определения граждан на принудительное лечение, открытым остаётся вопрос эффективности такой реабилитации в существующих реалиях медицинской системы, обеспечивающей соответствующее лечение. В данной ситуации уже не одно десятилетие противопоставляются друг другу целесообразность принудительного лечения лиц, больных наркоманией и алкоголизмом, в специализированных медицинских учреждениях соблюдению в них прав и законных свобод таких граждан.
Для сравнения приведём опыт «родины индустрии» США, где на сегодняшний день насчитывается около 14 500 центров реабилитации наркоманов и алкоголиков, куда судьи регулярно направляют людей на лечение. Как правило, альтернативные тюремному заключению реабилитационные центры по факту являются трудовыми лагерями, обслуживающими частный бизнес и приносящими ему прибыль.
Например, один из наиболее популярных ― Христианский центр по реабилитации алкоголиков и наркоманов (Christian Alcoholics & Addicts in Recovery (CAAIR)), созданный для избавления от алкогольной и наркотической зависимости. По сведениям издания Центра журналистских расследований Reveal, вместо этого CAAIR превратился в связанный с судами канал поставки рабочей силы для птицеводческой отрасли, куда каждый год суды Оклахомы, Арканзаса, Техаса и Миссури направляют около 280 человек. На CAAIR за рабский труд и нарушение конституционных прав подали в суд три бывших заключённых.
По сведениям Reveal, у подобных инициатив много выгодополучателей по всей стране: от компаний из списка Fortune 500 до небольших фабрик и предприятий местного значения. Обвиняемые работают на заводе Coca-Cola в Оклахоме, на стройках в Алабаме, в доме престарелых и инвалидов в Северной Каролине. При этом следует учитывать, что в CAAIR и подобные ему структуры многих направляют ещё до осуждения. Более того, в некоторых случаях дела потом прекращаются. Кроме того, в реальности центры, в которые направляют в США на принудительное лечение, вместо квалифицированного медицинского обеспечения предлагают альтернативные методы лечения (духовные и философские тренинги, тренинги личностного роста, физические упражнения, медитацию, йогу и т. д.).
Из-за анонимности успех такого лечения в США установить проблематично, существуют данные о 5 % ремиссий, что примерно соответствует показателям отсутствия лечения вообще.
В свою очередь, в России на сегодня осуществлять меры по принудительному лечению больных наркоманией уполномочены исключительно медицинские организации государственного сектора, включённые в номенклатуру, утверждённую Приказом Минздравсоцразвития России № 529н (наркологическая больница, наркологический диспансер, центр медико-социальной реабилитации больных наркоманией).
Частный сектор (создаваемые юридическими и физическими лицами медицинские, фармацевтические и иные организации) может оказывать только услуги по профилактике и диагностике наркомании, медицинской реабилитации больных наркоманией, но не по её лечению. При этом приватизация и передача в доверительное управление медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения, оказывающих наркологическую помощь, запрещаются (ст. 55 Закона о психотропных веществах).
Предпосылкой установления таких дифференцированных требований служит гипотеза о том, что контроль за работой лечащих врачей, работающих в одной из указанных систем здравоохранения, может быть более эффективным, нежели в отношении врачей частных клиник.
Но даже с учётом наличия контроля у врачей и с учётом запрета делегировать лечение наркоманов в частные структуры (что исключает возможность повторения опыта Америки в части вовлечения бизнеса в вопросы реабилитации граждан) говорить об эффективности таких государственных медицинских учреждений преждевременно.
Ранее в стране существовала система принудительного лечения от алкоголизма и наркомании, которая имела форму ЛТП (лечебно-трудовых профилакториев) и была введена в России Указом Президиума Верховного Совета РСФСР в 1974 году. Для определения в ЛТП любого лица достаточно было заявления его родственников.
Принцип лечения заключался в насильственном выведении больного на стадию вынужденной ремиссии: изоляции от привычного окружения, лишении возможности употреблять алкоголь либо наркотические вещества и принуждении к практически беспрерывной трудовой деятельности. Период лечения составлял от шести месяцев до двух лет. Как правило, срок действия ремиссии распространялся исключительно на период нахождения пациента в границах ЛТП и оканчивался в момент попадания в привычную среду (курс лечения в ЛТП приводил к избавлению от зависимости 5–10 % больных). Побег из ЛТП считался уголовным преступлением.
В советском государстве ЛТП выступали последним рубежом в череде попыток комплексного вразумления зависимых, они проработали 20 лет ― до 1994 года, когда и были отменены указом Бориса Ельцина.
На сегодняшний день официально альтернативные ЛТП заведения отсутствуют. Однако, по сути, сейчас облик прежних ЛТП камуфлирован в специализированные лечебно-исправительные учреждения, функционирующие по режимным правилам УИС, что никак не соотносится с политикой гуманизации наркологического лечения.
Согласно ч. 3 ст. 18 УИК РФ к осуждённым к наказаниям (ограничению свободы, аресту, лишению свободы) больным алкоголизмом, наркоманией учреждением, исполняющим перечисленные виды наказаний, по решению медицинской комиссии (а не по решению суда, как это предписывается общими правилами назначения принудительных мер медицинского характера) применяется обязательное лечение. Субъекты, уклоняющиеся от лечения, признаются злостными нарушителями и несут ответственность в порядке ст. 115 УИК РФ (к примеру, в виде перевода в единые помещения камерного типа на срок до одного года (пункт «д»)). Для сравнения: максимальная мера взыскания, применявшаяся к лицам, проходившим принудительное лечение в ЛТП, состояла в водворении в дисциплинарный изолятор на срок до 5 суток.
Из изложенного следует, что каждая из методик наркологического лечения, будь она старая либо новая, по-прежнему подразумевает неистребимые элементы принуждения. Без них здравоохранительный контроль над злостными хроническими наркоманами, в каком бы обществе они ни присутствовали (прежнем советском или новом российском), считается маловероятным.
Однако, судя по статистике, результативность данного принудительного лечения малоэффективна и процент излечивающихся составляет не больше 4-5 %. Такой исход прослеживался и в советское время (несмотря на то что официально в конце 1970-х гг. Минздрав СССР заявлял о 2-3 тыс. наркоманов на всю страну, в одной лишь Туркменской ССР, по экспертным оценкам тех лет, насчитывалось не менее 200 тыс. зависимых от бытового потребления опиума и гашиша).
По данным петербургского Центра изучения и прогнозирования социальных процессов, количество актуальных потребителей, то есть постоянно употребляющих наркотики, составляет лишь десятую часть от числа всех, кто когда-либо их пробовал. Около 2/3 от числа тех, кто раньше активно потреблял наркотики, сейчас от них отказались. Практика же принудительного лечения приводит к тому, что интерес молодых людей подпитывается и закрепляется, что способствует развитию зависимости в особо тяжёлой форме, и таким образом создаётся широкий круг наркозависимых – база наркобизнеса. Не говоря уже о том, что в тюрьмах подобное лечение вообще проводится формально.
Не лучше ситуация обстоит с частной системой здравоохранения, которая занимает всё более заметное место в лечении наркомании и алкоголизма в России. Требование в части запрета на непосредственное лечение соблюдается такими центрами исключительно на бумаге, о чём свидетельствует, к примеру, решение Ленинского районного суда г. Новосибирска, который вынес приговор руководителю реабилитационного центра «Надежда есть», а также двум его подчинённым, которые, не имея лицензии на медицинскую деятельность и медицинского образования, оказывали реабилитационные услуги лицам, зависимым от алкоголя и наркомании в двух реабилитационных центрах. При этом к пациентам применялось физическое и психологическое насилие, ограничение свободы передвижения, их не выпускали за пределы помещения.
Поэтому, опираясь на опыт наших иностранных коллег, на собственную результативность, на проблемы существующей системы, однозначно прийти к выводу о том, что предложенный законодателем путь избавления нашего общества от алкоголизма и от наркомании работает, затруднительно. Тем более что официальные сведения о результативности принудительного лечения от зависимостей граждан в государственных учреждениях отсутствует. Порядок учёта состояния лиц, проходивших ранее лечение в таких центрах, также должным образом не разрешён.
Учитывая сам факт принуждения человека к лечению, без его воли, без убеждения его в обратном, без функционирования комплекса мероприятий, учитывающих личность пациента, с упором исключительно на принуждение к физической нагрузке и медикаментозное воздействие, утверждать о положительных перспективах государственного лечения от алкоголизма и наркомании в России, как минимум, преждевременно.